Onderzoek van internist Prabath Nanayakkara.

Kans op hart- en vaatziekten bij nierpatiënten daalt door medicatiecombinatie

Dialysepatiënten overlijden vaak aan hart- en vaatziekten. Ook patiënten met milde tot matige nierafwijkingen hebben een hoger risico op het krijgen van hart- en vaatziekten. Aderverkalking lijkt de boosdoener. Een combinatietherapie van drie verschillende medicijnen levert een duidelijke

verbetering op in de toestand van de bloedvatwand en heeft dus een gunstig effect op het voorkomen van hart- en vaatziekten bij deze groep nierpatiënten. Dit blijkt uit onderzoek van internist Prabath Nanayakkara. Hij promoveert op 21 november aan het VU medisch centrum.

Traditionele risicofactoren zoals hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol verklaren het verhoogde risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met mild tot matig nierfalen niet. Eén van de factoren die wel een rol speelt is een verhoogde oxidatieve stress veroorzaakt door zuurstofdeeltjes die vrijkomen bij verschillende chemische reacties in het lichaam. Zulke deeltjes gaan weer allerlei schadelijke reacties aan met onder andere een bepaald soort cholesterol in het bloed. Dat gaat in de bloedvatwand zitten en maakt deze dikker en stijver: aderverkalking.

Het effect van verlaging van zuurstofschade bij patiënten met milde tot matige nierschade was tot nu toe niet bekend. In het onderzoek van Nanayakkara kregen patiënten met mild tot matig nierfalen drie medicijnen met het doel de zuurstofschade te verlagen: pravastatine (een cholesterolverlager), vitamine E (vangt de schadelijke zuurstofdeeltjes weg) en een homocysteïneverlager. Vervolgens werd de dikte van de bekleding van de halsslagader gemeten, een maat voor de hoeveelheid aderverkalking in het hele lichaam. Deze wand was duidelijk dunner geworden, wat betekent dat de aderverkalking in het hele lichaam verminderd was. De conclusie is dan ook dat deze combinatietherapie een significante verbetering in de toestand van de vaatwand geeft, en daarmee heeft het een gunstig effect op het risico op hart- en vaatziekten voor nierpatiënten.

Diabetes mellitus (Diabetes)

Wat is diabetes mellitus?

Diabetes is een chronische stofwisselingsziekte. Als je diabetes hebt maakt je alvleesklier niet voldoende of helemaal geen insuline aan. In je alvleesklier bevinden zich de zogenaamde 'eilandjes van Langerhans'. Deze zijn verantwoordelijk voor de insulineproductie. De rest van je alvleesklier wordt gebruikt om spijsverteringssappen te maken. Insuline is een hormoon dat ervoor zorgt dat glucose in je cellen kan worden opgenomen. Het kan ook zijn dat de insuline niet goed werkt omdat je lichaam er ongevoelig voor is geworden. De glucose kan daardoor niet in de lichaamscellen komen, en blijft dus achter in het bloed. Dit heeft een te hoge bloedsuikerspiegel tot gevolg. Uiteindelijk zorgen je nieren dat die overtollige glucose wordt afgevoerd door extra urine te maken. Daarom heb je als diabeet vaak dorst en moet je veel plassen. Tegenwoordig is diabetes goed behandelbaar, maar het is nog steeds niet te genezen. In 2007 hadden 740.000 Nederlanders diabetes mellitus.

 

Verschillende types

Er zijn twee soorten diabetes: diabetes type 1 (insuline-afhankelijk, vroeger jeugddiabetes genoemd) en diabetes type 2 (insuline-onafhankelijk, vroeger ouderdomsdiabetes genoemd). In zeldzame gevallen komen ook tussenvormen en andere soorten suikerziekte voor, bijvoorbeeld zwangerschapsdiabetes. Ook heeft men het soms over diabetes type 3. Het bestaan hiervan moet echter nog worden bevestigd.

Oorzaken en symptomen van diabetes mellitus

Bij diabetes type 1 vernietigt het lichaam om onduidelijke reden ‘de eilandjes van Langerhans’ (groepjes cellen die insuline aanmaken) in de alvleesklier. Er wordt dan helemaal geen insuline meer geproduceerd. Dit gebeurt vaak op jonge leeftijd. Je wordt in korte tijd erg ziek en je moet de rest van je leven zelf insuline inspuiten. Bij diabetes type 1 ontstaan de klachten doorgaans binnen enkele weken tot maanden. De eerste verschijnselen zijn:

• Veel plassen (ook 's nachts)
• Extreme dorst
• Droge mond
• Verstopping
• Vermagering
• Vermoeidheid
• De kans op infecties neemt toe
• Wazig zien
• Huiduitslag
• Slecht genezende wondjes en schrammen
• Jeuk of prikkelingen
• Witte vloed bij vrouwen

Diabetes type 2 komt vaker voor; vooral op hogere leeftijd, maar tegenwoordig ook steeds vaker bij jongere mensen. De alvleesklier werkt nog wel, maar niet goed genoeg. Of hij werkt goed, maar de lichaamscellen reageren slecht op insuline. Vooral bij overgewicht zijn de cellen vaker minder gevoelig voor insuline. Oorzaken van dit type diabetes zijn erfelijke aanleg, overgewicht en een ongezonde levensstijl met ongezonde voeding. De aandoening wordt vaak bij toeval ontdekt. Dit is gevaarlijk omdat diabetes op de lange duur tot ernstige complicaties kan leiden. De klachten bij diabetes type 2 zijn sluipender dan bij type 1: je kunt diabetes krijgen zonder dat je het in de gaten hebt. Soms heb je wel klachten als een droge mond, wazig zien, dorst en veel moeten plassen.

 

Bloedglucosespiegel

Bij onze dagelijkse voeding krijgen we koolhydraten binnen; uit melk, aardappels, meelproducten, fruit, zoetigheden et cetera. In de dunne darm worden deze koolhydraten afgebroken tot glucose, en vervolgens opgenomen in de bloedbaan. De hoeveelheid glucose in je bloed bepaalt de bloedglucosespiegel (bloedsuikerspiegel). Lichaamscellen willen de glucose opnemen om het om te zetten in energie. Voor deze opname is insuline nodig. Door het tekort aan insuline of door de ongevoeligheid voor insuline, kan glucose niet in de lichaamscellen komen. Hierdoor stijgt het glucosegehalte in het bloed. Door dieet en medicijnen kan men proberen de hoeveelheid bloedglucose binnen bepaalde grenzen te houden. Zo kan men de diabetes onder controle houden en een zo normaal mogelijk leven leiden. Bij een persoon zonder diabetes schommelt de bloedsuikerspiegel tussen de 4 en 8 mmol (millimol) glucose per liter (1 mmol/liter betekent 180 milligram glucose per liter bloed). Bij diabetespatiënten kan dit oplopen tot 20 - 30 mmol per liter. Lees meer over de bloedglucosespiegel en diabetes in het dossier Bloedsuiker meten bij diabetes.

 

Complicaties van diabetes mellitus

Op den duur kunnen bij diabetes vervelende complicaties ontstaan. De meest voorkomende complicaties bij suikerziekte zijn:

• Oogcomplicaties (netvliesbeschadiging: diabetische retinopathie)
• Nierziekten (nefropathie)
• Complicaties aan de zenuwbanen: door beschadiging van zenuwbanen worden wondjes die kunnen leiden tot ontstekingen minder goed gevoeld. Het is daarom verstandig goed te letten op wondjes, vooral aan de voeten. Daarnaast kunnen beschadigde zenuwen leiden tot urine-incontinentie en bij mannen tot erectiestoornissen
• Hart- en vaatziekten

 

Wanneer spreek je van hypo (hypoglykemie) en wanneer van hyper (hyperglykemie)?

 

Hypoglykemie

Als je een ‘hypo’ (hypoglykemie) hebt, heb je te weinig glucose in je bloed. Wanneer teveel insuline is ingespoten kan hypoglykemie ontstaan. Dit kan ook bij het overslaan van een maaltijd, of bij een grotere lichamelijk inspanning dan normaal. Ook een koortsende ziekte kan een hypo veroorzaken. Verschijnselen hiervan zijn hartkloppingen, zweten, beven, hoofdpijn en honger. Door druivensuiker (glucose) te eten of gewone limonade te drinken gaat de hypo snel weer over.

 

Hyperglykemie

Een ‘hyper’ is een te hoog suikergehalte in het bloed. Wanneer je diabetes niet, of niet goed wordt behandeld kan dat resulteren in hyperglykemie. Het kan het gevolg zijn van te weinig insuline spuiten, of te veel suiker eten. Verschijnselen van een hyper zijn dorst, veel plassen, een droge mond, vermoeidheid, zwaar ademen en een naar aceton ruikende adem. Je kunt een hyper zelf behandelen door extra insuline of bloedsuikerverlagende tabletten te nemen. Als je vaak een hyper krijgt, moet je contact opnemen met je huisarts.

Overgewicht (Adipositas)

Wat is overgewicht?

Overgewicht is een syndroom waarbij er sprake is van teveel vetweefsel in het lichaam. Overgewicht ontstaat als je lichaam meer voedingsstoffen binnenkrijgt dan nodig is voor de de maximale energiebehoefte. De noodzakelijke hoeveelheid energie wordt namelijk uit de voedingstoffen gehaald en verbrand en het overschot slaat je lichaam op als reservevoorraad in de vorm van vet.
Overgewicht en obesitas behoren tot de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Het is na roken de belangrijkste oorzaak van ziekten. In 2007 kwam overgewicht voor bij 51 procent van de mannen en 42 procent van de vrouwen in Nederland. Het aantal mensen met overgewicht in Nederland blijft toenemen.

 

Lichaamsgewicht

Aan de hand van je lichaamsgewicht kan worden bepaald of je overgewicht hebt. Je lichaamsgewicht wordt vergeleken met het normale of ideale gewicht van iemand van hetzelfde geslacht, dezelfde leeftijd en een vergelijkbare lichaamsbouw. Als je gewicht meer dan twintig procent boven de norm ligt, is er sprake van overgewicht.

 

Body Mass Index (BMI)

Een andere methode om te berekenen of je overgewicht hebt is aan de hand van de Body-Mass Index (BMI). Je kunt je BMI berekenen door je gewicht (kg), te delen door het kwadraat van je lengte (m) (BMI = gewicht / lengte² ). Aan de hand van je BMI kun je dan uit de volgende tabel aflezen of je overgewicht hebt:

Classificatie	BMI
Normaal gewicht	18,5 – 24,9
Overgewicht	25 – 29,9
Obesitas	vanaf 30

Het BMI is echter wel een grove manier van meten, omdat het niet bij iedereen overeenkomt met de werkelijke hoeveelheid vet.

Oorzaken van overgewicht

Waar overgewicht door wordt veroorzaakt is niet altijd duidelijk. Erfelijkheid kan soms een rol spelen, maar de belangrijkste oorzaak van overgewicht is te veel ongezond eten en te weinig bewegen. Soms kunnen psychische factoren een rol spelen. Je gaat dan meer eten als je verdrietig bent of problemen hebt.
Risicogroepen voor het ontwikkelen van overgewicht zijn:

• Mensen met een lage sociaal economische status (SES);
• Allochtonen;
• Chronisch zieken en gehandicapten;
• Mensen die stoppen met roken;
• Kinderen van ouders met overgewicht;
• Kinderen met een laag geboortegewicht en vervolgens een snelle inhaalgroei.

 

Symptomen van overgewicht

Bij vrouwen met overgewicht slaat het lichaam het vet vooral op rond de heupen. Bij mannen wordt het vet opgeslagen ter hoogte van de buik.
Overgewicht geeft meestal niet direct ernstige lichamelijke klachten. Wel hebben mensen met overgewicht vaak last van onzekerheid en minderwaardigheidgevoelens.
Bij obesitas kunnen er wel lichamelijke klachten ontstaan. De extra kilo’s zorgen voor een zware belasting van je lichaam, waardoor je onder andere last kan krijgen van kortademigheid.

 

Gevolgen van overgewicht

Een te hoog gewicht is niet goed voor je gezondheid. Overgewicht kan een aantal bestaande aandoeningen verergeren:

• Longemfyseem;
• Suikerziekte (diabete type 2);
• Hoge bloeddruk;
• Aderverkalking (atherosclerose);
• Artrose (slijtage van de gewrichten);
• Hartfalen;
• Verhoogd vetgehalte (hyperlipidemie);
• Verhoogd insulinegehalte (hyperinsulinisme);
• Galsteenziekte.

Als er sprake is van obesitas is er ook een grotere kans op ziekten en aandoeningen zoals:

• Hart- en vaatziekten;
• Hoge bloeddruk;
• Suikerziekte (diabete type 2);
• Gewrichtsproblemen.

Omdat het vet zich bij mannen rond de buik ophoopt, lopen zij een groter risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.

Wat is cholesterol?

Cholesterol is een vetachtige stof die in je lichaam voorkomt. Ongeveer 70% maak je zelf in de lever en de overige 30% komen uit je voedsel. Cholesterol is belangrijk voor een aantal processen in je lichaam:

• De opbouw van lichaamscellen.
• De productie van hormonen.
• De spijsvertering. 

Cholesterol zit in alle cellen van ons lichaam en ook in je bloed. Is je cholesterolwaarde laag, dan is dat ongezond, maar als je cholesterol te hoog is, dan levert dit ook problemen op.
Cholesterol is dus een vet. Vetten lossen niet op in water. Om het cholesterol in je bloed te kunnen vervoeren, moet het worden verpakt. Cholesterol wordt verpakt in een eiwit. Dit kan LDL of HDL zijn. Als het cholesterol in LDL wordt verpakt, dan kan ons lichaam dit cholesterol weer uit de bloedbaan halen als het cholesterol nodig is voor bijvoorbeeld de opbouw van een lichaamscel. Maar, als je heel veel cholesterol in je bloed hebt, dan heb je dit niet allemaal nodig. Het cholesterol dat je niet nodig hebt, blijft in je bloedbaan rondcirkelen. Het kan vervolgens ook aan de wanden van je slagaders gaan vastplakken en voor verstoppingen zorgen. Als je cholesterol een HDL-verpakking krijgt, dan vervoert het een teveel aan LDL-cholesterol naar je lever. Via je lever komt je teveel aan cholesterol vervolgens in je ontlasting terecht. Vandaar dat het LDL-cholesterol ook wel het ‘slechte’ cholesterol genoemd wordt en HDL het ‘goede’ cholesterol.

 

Oorzaak van te hoog cholesterol

Het meest voorkomende probleem met cholesterol is dat je een te hoog cholesterolgehalte hebt. Hierdoor loop je dus de kans dat je aderen dichtslibben. Dit probleem ontstaat doordat je lichaam uit zijn balans is. Je cholesterolwaarden kunnen uit balans raken door bijvoorbeeld:

• Vet eten.
• Te weinig lichaamsbeweging.
• Roken.
• Overgewicht.
• Teveel alcohol.
• Een ziekte, bijvoorbeeld slecht ingestelde diabetes of een te traag werkende schildklier. 
• Erfelijke aanleg.

 

Symptomen van te hoog cholesterol

Van een te hoog cholesterol merk je in principe niks. Je krijgt geen speciale symptomen en voelt je prima. Maar, een te hoog cholesterolgehalte zorgt er wel voor dat je bloedvaten langzaam dichtslibben. Dit dichtslibben wordt ook wel aderverkalking genoemd. Uiteindelijk kan dit je bloedvaten gedeeltelijk of geheel afsluiten. Organen die van het bloedvat afhankelijk zijn, krijgen geen bloed en dus ook geen zuurstof meer. Uiteindelijk kan dit zorgen voor hart- en vaatziekten. Problemen die dan ontstaan zijn bijvoorbeeld:

• Een hartinfarct.
• Een beroerte.
• Een tijdelijke beroerte of TIA.
• Pijn op de borst.

Diagnose van een te hoog cholesterol

Het meten van je cholesterol gebeurt door middel van bloedonderzoek. De cholesterolwaarden die uit dit bloedonderzoek komen, worden aangeduid in millimol per liter (mmol/l). Dit is een scheikundige eenheid. Het cholesterol meten gebeurt bij de huisarts. Hierbij kijkt de arts niet alleen naar de totale cholesterolwaarde, maar ook de onderliggende waarden (zie hieronder) worden meegenomen. De uitslag wordt vervolgens beoordeeld aan de hand van leeftijd, geslacht en risicofactoren als de aanwezigheid van suikerziekte of roken. Omdat de interpretatie van deze waarden de nodige expertise kost, kan alleen een huisarts of andere specialist een juiste diagnose stellen.

Cholesterolwaarden

Eerder heb je kunnen lezen dat de cholesterolwaarden worden gehaald uit bloedonderzoek. Om te bepalen of je cholesterol te hoog is, zullen de verschillende cholesterolwaarden uit het bloedonderzoek worden afgezet tegen de standaardwaarden. Voor het totaal cholesterolgehalte worden globaal genomen de volgende standaard cholesterolwaarden aangehouden.

Totaal Cholesterolgehalte

De arts kijkt in eerste instantie naar het totale cholesterolgehalte. In onderstaande tabel vind je de standaard cholesterolwaarden en hun betekenis.

 De totale cholesterolwaarden blijken vaak niet voldoende om met zekerheid uitspraken te doen over een al dan niet hoog cholesterol. De arts kijkt daarom ook nog naar de onderliggende waarden. Dit zijn:

• LDL cholesterolgehalte: Dit is het ‘slechte’ cholesterol. Deze waarde dient volgens de nieuwe richtlijnen onder de 2,5 mmol/l te zijn. 
• HDL cholesterolgehalte: Dit is het ‘goede’ cholesterol. Hoe hoger de waarde, hoe beter dit is voor de cholesterolratio. 
• Cholesterolratio: Dit is het totaal cholesterolgehalte gedeeld door het HDL gehalte. De cholesterolratio blijkt de kans op hart- en vaatziekten beter te kunnen voorspellen dan enkel de totale cholesterolwaarde. 
• Trigliceridengehalte: Triglyceriden zijn vetten die in bepaalde voedingsmiddelen zitten. Denk hierbij aan vette vleessoorten, kaas of volle melkproducten. Hoe lager dit gehalte, hoe beter. Het is wel belangrijk dat de waarden gemeten worden op een nuchtere maag, omdat als je net voor de meting veel van deze producten eet, je dit vertekend terug ziet in de resultaten.

Oorzaken van hart- en vaatziekten

De oorzaak van hart- en vaatziekten is afhankelijk van de aandoening die je hebt. Kijk daarom bij de aandoening zelf om meer te lezen over de oorzaken.
Er zijn wel enkele risicofactoren die de kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten verhogen. Deze risicofactoren hebben voornamelijk te maken met aandoeningen die vallen onder de categorie ‘vernauwing of blokkering van de bloedvaten’:

• Roken.
• Te hoog cholesterol.
• Overgewicht.
• Hoge bloeddruk.
• Diabetes.
• Als hart- en vaatzieken in de familie voorkomen.
• Verhoogde kans bij Nier ziekte

Hoge bloeddruk

Wat is hoge bloeddruk?

Wanneer je bloed te hard tegen de wanden van je bloedvaten drukt, spreken we van een te hoge bloeddruk.
Ongeveer 60 tot 80 keer per minuut trekt de hartspier samen, hierdoor wordt bloed continu door de bloedvaten gepompt. De bloeddruk is de kracht waarmee het bloed tegen de wanden van de bloedvaten drukt. Wanneer het hart samentrekt wordt de druk op de vaatwanden hoger. Dit wordt bovendruk of systolische bloeddruk genoemd. Tussen twee slagen ontspant de hartspier en neemt de druk weer af. Deze druk heet onderdruk of diastolische bloeddruk.

 

Wanneer spreken we van hoge bloeddruk? 

De bloeddruk schommelt bij gezonde mensen in de loop van de dag. In de ochtend en 's avonds is de druk vaak lager dan 's middags. Door sport, beweging, praten en door emoties kan de bloeddruk tijdelijk stijgen. De meeste artsen zullen pas de diagnose van een te hoge bloeddruk (hypertensie) stellen wanneer er bij iemand op tenminste drie verschillende momenten een te hoge bloeddruk is gemeten. Als richtlijn voor hoge bloeddruk wordt genomen: een bovendruk hoger dan 140 mmHg en/of een onderdruk hoger dan 90 mmHg. Een uitzondering wordt gemaakt voor mensen van 60 jaar en ouder, die verder gezond zijn. Voor deze groep mag een bovengrens voor de bovendruk van 160 mmHg gehanteerd worden.

 

Oorzaken van hoge bloedruk 

Er kunnen duidelijke oorzaken zijn van een verhoogde bloeddruk, zoals een ziekte aan de bijnieren, een aangeboren nierafwijking, een nierontsteking, een vernauwing van de grote lichaamsslagader (aorta) of een vernauwing van een nierslagader. Dit is echter vrij zeldzaam; in 95% van de gevallen is de oorzaak niet precies bekend. Er zijn wel risicofactoren bekend die een rol kunnen spelen, zoals overgewicht, te zout eten, gebruik van alcohol en suiker, stress en erfelijke factoren. Ook diabetes (suikerziekte), nierziekten en zwangerschap kunnen de bloeddruk doen stijgen. Bij kinderen komt een verhoogde bloeddruk zelden voor. Op jonge en middelbare leeftijd hebben meer mannen dan vrouwen last van een te hoge bloeddruk.

 

Symptomen van hoge bloeddruk

Over het algemeen kun je niet 'voelen' dat je een te hoge bloeddruk hebt en er zijn geen duidelijke symptomen. Alleen een extreem hoge bloeddruk, een zogenaamde hypertensieve crisis, gaat direct gepaard met hoofdpijn, kortademigheid, problemen met zien of duizeligheid. Ook al merk je er niets van, op de langere termijn is hoge bloeddruk wel degelijk schadelijk voor het lichaam. Vaak blijkt dat de hypertensie pas ontdekt wordt als de schade al is ontstaan. Een aanhoudende hoge bloeddruk moet niet genegeerd worden. Bij twijfel is het sterk aan te raden de bloeddruk te (laten) meten.

 

Gevolgen hoge bloeddruk 

Bij iemand met een hoge bloeddruk is de kracht op de vaatwanden groter dan normaal. Hierdoor kunnen op termijn de wanden van de bloedvaten beschadigd raken, een proces dat arteriosclerose (aderverkalking) wordt genoemd. Arteriosclerose begint vaak eerst in de kleinere vaatjes van het lichaam. Een voorbeeld hiervan is het fijn vertakte vaatstelsel in de zwellichamen van de penis; bij aantasting van deze bloedvaten kunnen bij mannen erectiestoornissen ontstaan. Als de vaten beschadigd raken en vernauwen wordt het moeilijker voor het hart om bloed door de vaten te pompen. Het hart krijgt dan meer te verduren, en dit kan gevolgen hebben voor het goed functioneren van het hart. Een verhoogde bloeddruk geeft op de langere termijn dan ook een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, zoals een hartinfarct of een beroerte. Ook nierziekten en netvliesbeschadiging kunnen ontstaan door een hoge bloeddruk.

 

Wat is pulmonale hypertensie?

Een bijzondere vorm van hoge bloeddruk is pulmonale hypertensie (PH). Hierbij is de druk in de longslagader en een deel van je hart verhoogd. Het is een zeldzame, progressieve en ongeneeslijke ziekte die voornamelijk bij vrouwen voorkomt.

Behandeling van hoge bloeddruk

Als je een hoge bloeddruk hebt, doe je er sowieso verstandig aan om je dieet- en leefgewoonten aan te passen. Denk hierbij aan de volgende punten:

• Eet niet te veel zout (chips, drop, soepen uit blik e.d.). 
• Wees matig met zoethout thee.
• Eet voldoende groente en fruit.
• Beweeg minstens 30 minuten per dag.
• Zorg voor voldoende ontspanning en rust.
• Probeer gewicht kwijt te raken als je te zwaar bent.
• Volg een cholesterolverlagend dieet als je cholesterol hoog is. 
• Rook niet.
• Zorg voor voldoende nachtrust.

 

Medicijnen bij een hoge bloeddruk 

Als aanpassingen aan je dieet- en leefgewoonten niet voldoende helpen, zijn er medicijnen die je bloeddruk kunnen verlagen:

• Betàblokkers. Deze medicijnen worden gebruikt om je hartslag wat te vertragen, en daarmee de bloeddruk doen dalen. 
• Plastablet. Dit medicijn zorgt ervoor dat er meer water met de urine wordt afgevoerd. Hierdoor neemt de hoeveelheid vocht in je lichaam af en gaat de bloeddruk omlaag. 
• Bloedvatverwijders. Er zijn ook medicijnen die ervoor zorgen dat de bloedvaten wat wijder blijven, ook hierdoor daalt de bloeddruk.